سرپرست اداره کل بیمه سلامت استان تهران مهم‌ترین هدف دولت سیزدهم در مباحث بیمه‌ای را بیمه کردن اقشار کم‌درآمد و آسیب‌پذیر معرفی و اقدامات صورت‌گرفته در این زمینه را تشریح کرد.
دکتر محمد غلام‌نژاد با حضور در ایسنا و همزمان با هفته دولت در تشریح اهداف سازمان بیمه سلامت، گفت: اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران در ۲۲ مرداد سال ۹۱ با هدف تجمیع سازمان‌های بیمه گر کشور ابلاغ شد تا ضمن تحقق عدالت و ارتقاء سطح کیفیت خدمات، کاهش پرداخت از سوی بیمه شدگان، رفع همپوشانی‌های بیمه‌ای و بسط و گسترش برنامه پزشک خانواده در کشور فراهم شود. تنوع خدمات گسترده بیمه‌ای توسط سازمان بیمه سلامت عاملی برای تحت پوشش بیمه قرار گرفتن بیش از ۴۴ میلیون نفر از جمعیت کشور است و خوشبختانه بخش بسیاری از جمعیت تحت پوشش از خدمات رایگان استفاده می‌کنند و این باعث افتخار ما است که به جمعیت آسیب‌پذیر خدمات‌رسانی می‌کنیم.
فلسفه بیمه همگانی چیست؟
او در خصوص فسفه اصلی بیمه همگانی، توضیح داد: بیمه به جای آنکه یک پوشش حمایتی باشد، یک تضمین است؛ در واقع ما یک سرمایه گذاری می‌کنیم تا روزی به کار آید. به عنوان مثال برای اجرای طرح پزشکی خانواده ۴۰ همت (هزار میلیارد تومان) در نظر گرفته شده است که ۱۸.۵ همت آن برای سطح یک خدمات است؛ اما، برای اینکه بدانیم در کل کشور چقدر برای بیمه سلامت هزینه شده است باید محاسبات انجام دهیم؛ چراکه پرداخت در صندوق‌های مختلف سازمان، متفاوت است.
وی با تاکید بر اینکه پوشش خدمات بیمه تامین اجتماعی و بیمه سلامت در مراکز درمانی دولتی یکسان است، اظهار کرد: تنها تفاوت این است که تامین اجتماعی برخی مراکز درمانی ملکی دارد که اغلب خدمات در این مراکز رایگان است ولی در سایر مراکز نوع پوشش خدمات ارائه شده در این دو سازمان بیمه‌گر تفاوتی نمی‌کنند.
مهم‌ترین هدف دولت سیزدهم در مباحث بیمه‌ای
او در خصوص سیاست مهم دولت سیزدهم در راستای افزایش پوشش بیمه‌ای در جامعه، بیان کرد: دولت در راستای فرمایشات مقام معظم رهبری که فرمودند «می‌خواهیم در کشور اگر فردی بیمار می‌شود به جز رنج مریض داری، رنج دیگری نداشته باشد» تصمیم گرفت تا بیمه کردن اقشار کم درآمد و آسیب‌پذیر را در اولویت خود قرار دهد.
بیمه رایگان ۵ دهک نخست درآمدی
وی افزود: در ابتدا طرح بیمه کردن افراد آسیب‌پذیر، با سه دهک اول درآمدی به صورت رایگان آغاز شد و بعدا به ۵ دهک اول معیشتی افزایش یافت و اکنون ۵ دهک اول درآمدی تحت پوشش بیمه رایگان سلامت قرار گرفته‌اند. بر این اساس همچنین مقرر شد دهک‌های ۶ تا ۹ نیز حق بیمه خود را با تخفیف‌های ویژه پرداخت کنند و تنها مشمولین دهک درآمدی ۱۰ ملزم به پرداخت ۱۰۰ درصد حق بیمه خود هستند.
جزئیات برقراری بیمه برای دهک‌های درآمدی
وی با بیان اینکه افراد متقاضی برای بیمه شدن می‌توانند به سامانه شهروندی سازمان بیمه سلامت مراجعه کرده و اطلاعات خود را ثبت کنند، تصریح کرد: اگر افراد جزو پنج دهک اول باشند، رایگان بیمه می‌شوند. دهک ۶ قبلاً باید ۳۰ درصد از مبلغ حق بیمه را پرداخت می‌کرد که مبلغ آن در یک سال ۴۳۵ هزار تومان برای هر نفر بود اما، الان این رقم به ۲۸۷ هزار تومان کاهش پیدا کرده است. همچنین پرداختی مشمولین دهک ۷ که در گذشته باید ۴۰ درصد از حق بیمه و مبلغ ۵۷۴ هزار تومان را پرداخت می‌کردند الان به ۴۳۰ هزار تومان رسیده است.
وی افزود: مشمولین دهک ۸ نیز پیش از این می‌بایست ۶۰ درصد حق بیمه یعنی ۸۶۱ هزار تومان پرداخت می‌کردند اما، الان باید ۵۷۴ هزار تومان بپردازند. مشمولین دهک ۹ نیز در گذشته باید ۸۰ درصد حق بیمه یعنی یک میلیون و ۱۴۸ هزار تومان می‌پرداختند که الان باید ۷۱۷ هزار تومان پرداخت کنند. در نهایت نیز مشمولین دهک ۱۰ مشمول یارانه دولت نیستند و وضعیت پرداختی آنها هم در گذشته و هم الان بدون تغییر به مبلغ یک میلیون و ۴۳۵ هزار تومان برای یک نفر در سال است.
۲ میلیون بیمه شده رایگان در پایتخت
وی افزود: در استان تهران ۳ میلیون و ۴۰۰ هزار نفر را تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان قرار داده‌ایم که یک میلیون و ۸۰۰ هزار نفر از این افراد شامل دهک درآمدی یک تا ۵ هستند که به شکل رایگان بیمه شدند و با احتساب روستائیان، عشایر و جمعیت شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر می‌توان گفت در استان تهران بیش از ۲ میلیون نفر بیمه رایگان دارند.
بیمه؛ گام نخست اجرای برنامه پزشکی خانواده
وی با تاکید بر لزوم اطلاع‌رسانی بیشتر برای افزایش آگاهی مردم از بیمه رایگان، تصریح کرد: در این زمینه در مجامع عمومی، مراکزی همچون گرمخانه‌های شهرداری، میزهای خدمت جهادی در محلات و ... اقدام به اطلاع‌رسانی کرده‌ایم تا مردم برای بیمه شدن اقدام کنند و تازه آن موقع است که می‌توانیم نظام ارجاع و پزشک خانواده را کاملا اجرا کنیم.
سرپرست اداره کل بیمه سلامت استان تهران، اظهار کرد: بیمه سلامت در بخش بستری تا ۹۰ درصد و در بخش سرپایی تا ۷۰ درصد هزینه‌ها را پوشش می‌دهد و این موضوع در اغلب صندوق‌های ما ثابت است.
الزام مراکز درمانی به عقد قرارداد با بیمه سلامت
وی افزود: در مراکز درمانی غیرطرف قرارداد با بیمه سلامت نیز افراد می‌توانند مراجعه کنند و سپس ما به عنوان خسارت، مبلغ سهم سازمان را به آنها عودت دهیم. بر اساس قانون بودجه تمام موسسات درمانی موظف به عقد قرارداد با سازمان بیمه سلامت ایران هستند؛ هرچند که شاید در ابتدا مقاومت‌هایی به این تصمیم وجود داشته باشد اما از آنجایی که تمام موسسات باید از طریق وزارت بهداشت برای اخذ مجوز اقدام کنند به زودی این اتفاق خواهد افتاد.
او با اشاره به اینکه در تهران بیش از ۵ هزار و ۸۰۰ موسسه طرف قراداد بیمه سلامت هستند، تصریح کرد: این مراکز شامل بیمارستان، مطب خصوصی، آزمایشگاه، خدمات پاراکلینیک و... است.
بیش از ۲ هزار زوج نابارور تهرانی تحت پوشش بیمه
سرپرست اداره کل بیمه سلامت استان تهران همچنین در پاسخ به سوالی در خصوص خدماتی که در حوزه درمان ناباروری ارائه می‌شود، بیان کرد: قانون جوانی جمعیت و حمایت از خانواده در راستای قوانین بالادستی بوده و در همین راستا بیمه سلامت نیز وارد شده و خدمات تخصصی و فوق تخصصی درمان ناباروری مانند IVF، IUI، میکرواینجکشن و... را تحت پوشش قرارداده است. اکنون بیش از ۲۰۰۰ زوج نابارور در استان تهران تحت پوشش قرار دارند. در مراکز ناباروری هزینه خدمات تا ۹۰ درصد تعرفه عمومی غیر دولتی بوده که این کمک خوبی به مقوله جوانی جمعیت است و امیدواریم در آینده نتایج بهتری از آن را شاهد باشیم.
غلام‌نژاد تاکید کرد: اکنون مسئله ما قراداد با مراکز درمان ناباروی است؛ مراکز خصوصی (چه مراکز درمان ناباروری و چه سایر مراکز) علیرغم اینکه باید پیرو قانون با ما قرارداد ببندند اما متاسفانه اقدام نمی‌کنند. در قرارگاه جوانی جمعیت که متولی آن دانشگاه‌های علوم پزشکی هستند، بیمه مسائل و مشکلات مربوط به ناباروری را مطرح می‌کند و بر اساس تصمیمات گرفته شده جهت افزایش خدمات تحت پوشش ناباروری موضوع به شورای عالی بیمه سلامت منعکس می‌شود.
نشان‌دار شدن ۷۵ هزار بیمار خاص و صعب‌العلاج در پایتخت
او در خصوص روند ارائه خدمت به بیماران خاص و صعب‌العلاج تهرانی ذیل صندوقی با همین نام، تصریح کرد: صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج کاری است که توسط بیمه سلامت ایران دنبال می‌شود. پیش‌تر ۵ بیماری تحت عنوان خاص و صعب‌العلاج شناخته می‌شدند که اکنون ۱۰۷ بیماری را پوشش می‌دهد و بیش از ۷۵ هزار بیمار خاص و صعب‌العلاج در استان تهران نشان‌دار شده‌اند.
وی در توضیح گروه بیماری‌های تحت پوشش در صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج، بیان کرد: بیماری‌های تالاسمی، هموفیلی، ام اس، دیالیز صفاقی، دیالیز خونی، بیماری‌های موکوپلی ساکاریدوز، بیماری بال پروانه‌ای، اس‌ام ای تیپ یک و دو و سه، بیماری سی اف، اوتیسم، گروه سرطان‌ها با تمام طیف‌ها، بیماری‌های قلبی و عروقی، پیوند سلول‌های بنیادی و خون ساز، پیوند کلیه، پیوند کبد، پیوند قلب و پانکراس، پیوند روده و پیوند ریه، بیماری‌های مزمن روانی، صرع مقاوم به درمان، پارکینسون و آسیب‌های شنوایی شدید شامل بیماری‌هایی هستند که خدمت‌رسانی برای آنها ذیل صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج انجام می‌شود. برای هر کدام از این بیماری‌ها یک بسته خدمتی تعریف شده است که شامل خدمات ویزیت، دارو، پاراکلینیک و توانبخشی است.
آخرین اخبار از اجرای طرح «دارورسان»
غلام‌نژاد درباره روند اجرای طرح دارورسان در شهر تهران نیز تصریح کرد: این طرح در مورد بیماری MS آغاز شد و در حال اجرا است به شکلی که تقریبا ۱۷۰ بیمار به شکل ثابت از این طریق دارو دریافت می‌کنند و بیش از ۴۸۴ پک دارویی تا پایان تیرماه از طرف داروخانه طرف قرارداد ما برایشان ارسال شده است. البته در فکر گسترش طرح چه در بُعد تنوع بیماری‌ها و چه در بُعد تعداد افراد تحت پوشش هستیم ولی این موضوع وابسته به میزان تقاضای بیماران و استقبال آنها از طرح است. این موضوع بسیار مهم است که دارو با حفظ زنجیره سرد به دست بیماران برسد.
درمان رایگان یک میلیون و ۳۰۰ هزار نفر در تهران
او در بخش دیگری از سخنان خود درباره درمان رایگان سه دهک اول جامعه، اظهار کرد: قرار است این طرح در بین سه دهک اول جامعه اجرایی شود و در استان تهران تعداد سه دهک نخست که تحت بیمه قرار گرفتند شامل یک میلیون و ۳۰۰ هزار نفر هستند که بیمه رایگان دارند و تحت درمان رایگان قرار می‌گیرند.
جلوگیری از هدر رفت منابع نظام سلامت با اجرای پزشکی خانواده
وی با بیان اینکه اجرای کامل نظام ارجاع و پزشکی خانواده سبب می‌شود تا از هدر رفت منابع جلوگیری شود، بیان کرد: طرح سلامت خانواده و نظام ارجاع اگر به درستی اجرا شود از هدر رفت منابع جلوگیری می‌شود. این کار در سطح روستایی اجرایی شد اما در سطح شهری نیاز به تکمیل دارد. ذیل نظام ارجاع دیگر افراد نباید به سرعت برای نوعی از بیماری که دقیقا ماهیت آن را نمی‌دانند به پزشک متخصص مراجعه کنند؛ بلکه باید ابتدا به پزشک عمومی مراجعه کنند و پس از آن در صورت نیاز، پزشک عمومی آنها را به سطوح بالاتر خدمت ارجاع دهد.
پیشرفت ۹۸ درصدی نسخه‌نویسی الکترونیک در تهران
غلام‌نژاد در بخش دیگری از صحبت‌هایش درخصوص تکمیل پرونده الکترونیک سلامت در استان تهران، بیان کرد: این کار یکی از برنامه‌های اصلی وزارت بهداشت است تا هر خدمتی که بیماران دریافت می‌کنند در سیستم مشخص باشد و این کار از هدر رفت منابع در سیستم بهداشت و درمان جلوگیری می‌کند اما، هنوز در دست اقدام است. از زمان اجرای نسخه نویسی الکترونیک در راستای تشکیل پرونده الکترونیک سلامت اولین گام‌ها را بیمه سلامت برداشت.
وی افزود: در استان تهران علیرغم تعدد موسسات طرف قرارداد بیش از ۹۸ درصد نسخ به شکل الکترونیک نوشته می‌شود؛ البته نسخه نویسی به شکل آفلاین در مواقع اضطرار و بروز مشکل انجام می‌شود.
سرپرست اداره کل بیمه سلامت استان تهران در پاسخ به سوالی در خصوص پزشکانی که اقدام به عقد قرارداد نسخه نویسی الکترونیک نمی‌کنند، بیان کرد: ما نمی‌توانیم مردم را از گرفتن خدمت منع کنیم، برخی پزشکان یا خدمات هستند که مردم از آن بسیار استقبال می‌کنند و در این موارد باید نسخ به این شکل را هم بپذیریم؛ البته از این پزشکان دعوت می‌کنیم تا به سرعت وارد برنامه نسخه‌نویسی الکترونیک شوند.
نگاه درمان محور، هزینه‌زا است
وی با اشاره به اینکه با اجرای کامل پرونده الکترونیک سلامت از خدمات القایی جلوگیری می‌شود، تاکید کرد: این خدمات در سایر کشورها به خوبی اجرایی شده است و باید بدانیم که نگاهی که صرفا درمان محور باشد، هزینه‌زا است.
او با تاکید بر اینکه شکل‌گیری شبکه‌های بهداشتی یکی از گام‌های بسیار مهم پس از پیروزی انقلاب اسلامی بوده است، بیان کرد: این نظام شبکه در شرایط سختی مانند دفاع مقدس یا مبارزه با کرونا به ما کمک کرد و از طرفی برای کاهش مرگ ومیرها، تقویت نظام واکسیناسیون و... به خوبی عمل کرد.
سیستم آنلاین تایید دارو از داروخانه؛ طرح جدید بیمه‌ای
وی درباره طرح‌های جدید بیمه سلامت استان تهران، تصریح کرد: یکی از طرح‌های جدید ما این است که سیستم آنلاین تایید دارو از داروخانه را داشته باشیم. نزدیک به ۴۸۰ قلم دارو مانند داروهای شیمی‌درمانی، انسولین و... وجود دارد که نیاز به تایید و تشکیل پرونده دارند که افراد می‌توانند به نزدیکترین داروخانه محل زندگی خود مراجعه کنند و تایید دارو بگیرند تا دیگر نیاز به رفت وآمد در مسیرهای دور نباشد.
وی افزود: یکی از طرح‌های دیگر این است که کاربران داروخانه آموزش ببینند تا بتوانند به صورت محدود به سیستم ما دسترسی داشته باشند و تشکیل پرونده دهند و همکاران ما بر روند کار نظارت کنند. این اقدامات در راستای کاهش تردد درون شهری و رضایتمندی مردم است.
جزئیات پوشش بیمه‌ای درمان اعتیاد
سرپرست اداره کل بیمه سلامت استان تهران در خاتمه درخصوص تغییر پروتکل‌های درمان اعتیاد نیز به ایسنا گفت: در حال حاضر با مراکز ترک اعتیاد سرپایی و مراکز MMT خصوصی و دولتی قرارداد می‌بندیم و بر اساس مصوبات هیئت دولت خدمات سرپایی درمان اعتیاد مشتمل بر سم‌زدایی و مشاوره‌های روان درمانی و... تا ۷۰ درصد تعرفه دولتی را در مراکز دولتی پرداخت می‌کنیم. برای افراد بی‌بضاعت و کودکان کمتر از ۱۴ سال نیز با معرفی‌نامه بهزیستی تا ۹۰ درصدهزینه‌ها را پوشش می‌دهیم. در حال حاضر در استان تهران ۳۶ مرکز ترک اعتیاد سرپایی طرف قرارداد داریم و در پرداخت‌های این بخش هم به روز هستیم.
ایسنا